崔英英医生的科普号

10 月 28 日，在中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议上，来自北京协和医院的高劲松教授作了《妊娠合并甲状腺疾病争议问题》的专题报告，详细介绍了目前妊娠期合并甲状腺疾病的热点议题和最新指南共识。本文结合高劲松教授的讲解进行总结归纳，希望对广大妇产科医生的临床实践有所帮助。 争议 1：妊娠期甲减的诊断标准（TSH 上限） 之前普遍认可的 TSH 上限是 2.5 mIU/mL。按照这个标准，各国报道的亚甲减的发病率大幅度上升，比利时上升 6.8%，美国上升 15%，中国上升 25%。综合文献报道， TSH 的参考范围应该考虑碘摄入、TPO 抗体、BMI 和检测方法等因素。 中国指南提出应建立本医院或者地区的妊娠期血清甲状腺指标的参考值，并提出以下两点推荐：（1）诊断妊娠期甲状腺功能异常，需建立本单位或地区的妊娠期特异的血清甲状腺功能指标（T1, T2, T3）参考值；（2）甲状腺功能指标参考值的制定方法应采取美国临床生化研究所（NACB）推荐的方法。 注 NACB 标准：（1）妊娠妇女样本量至少 120 例；（2）排除 TPOAb、TgAb 阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；（3）排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；（4）排除可见或者可以触及的甲状腺肿；（5）排除服用药物者（雌激素类除外）。 ATA 2017 年指南推荐，在有条件时建立基于人群和不同孕期的 TSH 正常范围；无条件时，可参考相似人群和相同检测方法的 TSH 参考范围；如上述两项均不可得时，可参考 TSH 上限 4 mU/L（低于非孕期约 0.5 mU/L）。 争议 2： 妊娠期亚临床甲减对妊娠及后代的影响：碘的摄入量问题 1. 缺碘/碘过量对母儿的危害 重度缺碘的危害：增加甲状腺结节、妊娠丢失、死胎、围产儿死亡的发生率，严重影响后代认知功能（克仃病）。轻中度缺碘的危害：增加甲状腺肿和甲状腺疾病的风险，胎盘重量和新生儿头围的减少，与儿童多动症增加相关。碘过量的危害：增加甲状腺结节、甲减（部分甲亢）、甲状腺癌的发生率，影响胎儿甲状腺的发育。 2. 中国人是否缺碘/碘过量？ WHO 标准认为孕妇人群尿碘在 150～250 mg/L 为适宜浓度，50～159 mg/L 为轻度缺碘。根据 2011 年的流调结果，中国大部分省份孕妇人群处于碘适宜状态，广东、广西、海南、上海、天津和福建孕妇人群处于碘轻度缺乏状态。中国人群没有碘过量的现象。 ATA 2017 推荐：（1）所有孕妇每日摄碘约 250 ug（食物中摄取的碘大约 100 ug）；（2）对于备孕或正在妊娠的妇女最好在孕前 3 个月开始，每日补充碘 150 ug（碘化钾）；（3）欠发达地区，无法得到碘补充时，育龄妇女每年注射 400 mg 碘油（非常规）；（40）甲亢/甲减 LT4 治疗中的孕妇无需补碘（弱推荐）。 争议 3. 单纯甲状腺抗体阳性、单纯亚临床甲减和低 T4 血症患者是否需要治疗？治疗是否能改善结局？ 1. 单纯甲状腺抗体阳性 孕妇 TPO 或 Tg 抗体的阳性率约为 2%～17%。存在自身抗体的孕妇，TSH 相对更高，妊娠应激时可发生甲减，因此需要定期检测。研究表明，甲状腺抗体阳性本身会增加流产和早产风险。但是相关治疗是具有争议的。对于抗体阳性但甲功正常者，LT4 预防流产和早产的证据不足。有既往自发流产史者，可考虑给予 LT4 25～50ug/d 治疗；妊娠前半期应每四周复查一次 TSH 水平。 2. 单纯亚临床甲减 研究表明：亚临床甲减可增加妊娠风险，主要是妊娠丢失和早产，尤其是 TSH>2.5 合并 TPOAb 阳性时；但当抗体阴性时，TSH 水平达到 5～10 才会增加妊娠风险。亚临床甲减对于后代神经认知的影响是有争议的。近年来的大样本数据研究显示，治疗或者不治疗亚甲减对于后代神经认知评分无差异。 中国指南：（1）对于 TPOAb 阴性的妊娠亚甲减妇女，既不反对也不推荐 LT4 治疗（I）；（2）对于 TPOAb 阳性的妊娠亚甲减妇女，推荐给予 LT4 治疗（B）；（3）单纯低 T4 血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐 LT4 治疗（C）。 ATA 2017 指南意见：（1）妊娠妇女 TSH>2.5mU/L，应评估 TPO-Ab 状况；（2）TSH 超过妊娠期正常上限合并 TPOAb 阳性患者和 TSH>10 mU/L的患者，推荐 LT4 治疗；（3）TSH 介于 2.5～妊娠期上限合并 TPOAb 阳性患者和 TSH 超过妊娠期正常上限合并 TPOAb 阴性患者，考虑 LT4 治疗；（4）TSH 低于妊娠期上限合并 TPOAb 阳性，不推荐 LT4 治疗。另外，对于不孕准备辅助生育的患者，若有亚甲减合并抗体阴性患者，建议或者考虑 LT4 治疗。 3. 低 T4 血症 低 T4 血症与后代的认知发育相关，或许会增加早产及低出生体重的风险。但是目前关于此方面的少量研究表示，治疗未能改善结局。ATA 2017 的推荐是，对于妊娠期单纯低 T4 血症患者不建议常规治疗。 ATA 2017 指南关于甲减妇女妊娠的推荐 推荐 1. 甲减治疗的育龄妇女应孕前咨询怀孕后药物加量的可能性，并在证实妊娠后及时就诊。 2. 计划妊娠的甲减治疗妇女，孕前应评估 TSH 水平，使 TSH 应在正常下限与 2.5mU/L之间。 3. LT4 治疗的甲减妇女一旦怀疑/证实怀孕，应将 LT4 剂量增加 20～30%，并及时就医评估。 4. 充分治疗的甲减孕妇，除了定期检查母体甲功外，无需对母儿额外增加其他检查（例外：GD 手术和碘 131 治疗后需检测 TRAb）。 治疗目标 1. TSH 在妊娠特异性范围的下半部分；如不可得，则 TSH 应

巨细胞病毒在育龄妇女中的感染比较普遍。大约70%以上的育龄妇女都感染过巨细胞病毒，一般无临床症状，只是化验血液中巨细胞病毒IgG阳性。对于免疫状况正常无生育要求的人来说，巨细胞病毒IgG阳性可以忽略，但对于准备生育或已经怀孕的孕妇来说，就应该重视了。因为巨细胞病毒的IgG没有保护性作用，感染过巨细胞病毒后，可以无症状排毒。巨细胞病毒在体内可以在血液中的淋巴细胞、宫颈上皮细胞、输尿管上皮细胞以及乳腺导管上皮细胞内繁殖，并通过宫颈分泌物、尿液和乳汁体外排毒。对于准备怀孕的育龄妇女，如巨细胞病毒IgG阳性，需检测血液、宫颈分泌物和尿液中是否有巨细胞病毒，如有病毒，应先抗病毒治疗，待检查无病毒复制时在怀孕。如怀孕妇女，也需检测血液、宫颈分泌物和尿液中是否有巨细胞病毒，因血液中的病毒可以通过胎盘传染给胎儿，宫颈分泌物中的病毒也可逆行感染胎儿。如检测有病毒，应进行相关的咨询，必要时进行产前诊断以确定胎儿是否感染巨细胞病毒。如检测无病毒，应该定期复查，因为巨细胞病毒随着孕期的增加，感染或排毒的几率增加。同时通过超声监测胎儿的发育情况。因巨细胞病毒体外排毒是间歇性的，所以如用尿液检测巨细胞病毒，应该留多次的尿，具体为：1.准备洁净瓶子1个用于留尿（纯净水瓶）；2.每解一次小便都留5-10mL，放在已准备的瓶内（每天解几次小便就留几次，如每天解5次小便就留5次）；3.时间是72小时（三天）；4.三天多次的尿液混放在一个瓶内；5.将留尿的瓶子放冰箱冷藏保存。对于巨细胞病毒IgG阳性的产妇，不要忽视乳汁中也可以有巨细胞病毒，应该检测乳汁中的巨细胞病毒。如有病毒应该向专业医生进行咨询以决定是否可以哺乳。留乳汁的方法为：1.准备洁净瓶子1个用于留乳汁（纯净水瓶）；2.每次留乳汁2-3mL，放在已准备的瓶内（每天最好5次以上）；3.时间是72小时（三天）；4.三天多次的乳汁混放在一个瓶内；5.将留乳汁的瓶子放冰箱冷藏保存。

ABO血型不合溶血病：常发生在母亲血型为O型，父亲血型为A型、B型和AB型。胎儿的血型是由父母方各传一种基因组合而决定的，故胎儿的血型可能与母亲不同。如O型血的妈妈怀了由父亲方遗传而来的A型血的胎儿，由于O型血妈妈体内没有A抗原，当A型胎儿红细胞进入妈妈体内时，妈妈体内会产生抗A抗体，抗A抗体进入宝宝体内就会引起宝宝的红细胞破坏而溶血。但并不是所有O型血妈妈所生的宝宝都会发生溶血病，而是有的宝宝会发病，有的宝宝不发病，有的症状轻，有的症状重。这与母亲抗体的量多少，抗体与胎儿红细胞的结合程度，A(B)抗原的强度及胎儿代偿性造血能有关。由于自然界存在着与A(B)抗原相类似的物质，O型血母亲在孕前常已接触到，随后这些类似血型抗原物质可刺激O型血母亲产生A(B)抗体，当母亲怀孕后此抗体可通过胎盘进入胎儿体内而引起溶血。新生儿溶血症临床表现：黄疸：红细胞破坏分解出来的胆红素呈黄色，它可以分布于人体全身，使机体组织的颜色变黄，由于皮肤和巩膜(俗称白眼珠)位于机体表面，发黄最为明显，也就是黄疸。大多数新生儿出生后都会有黄疸的表现，但当黄疸出现过早、发展过快，或血中胆红素水平过高时，就要注意有发生溶血症的可能。溶血症婴儿的黄疸常于出生后24小时内或第2天出现。胆红素脑病：血中胆红素水平过高时会损伤脑细胞，引起胆红素脑病，这是溶血病最严重的合并症。一般发生在分娩后2～7天，表现为黄疸加重，患儿出现神经系统症状，如嗜睡、喂养困难、双眼凝视、惊厥等。如不及时治疗，可致死亡或有运动功能障碍、智能落后等后遗症。贫血由于红细胞破坏，患溶血症的宝宝都有轻重不等的贫血。肝脾肿大：重症溶血时，出现胎儿水肿并可有明显肝脾增大，这种症状多见于Rh溶血病。发热：发热可能是小儿溶血后机体的一种反应，也可能是较严重胆红素脑病时。热度也许不一定很高，但如果是因后者而发生的，说明病情已比较严重。一般情况下ABO血型溶血症状很轻，孩子出生后大多不需要特殊治疗，只要及时进行蓝光照射和药物治疗，孩子病情都可以缓解，即使是严重的Rh溶血病，若及时进行换血，绝大多数宝宝也都能转危为安。

一.一般建议 建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损 (impaired glucose tolerance，IGT) 或空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG; 即糖尿病前期）的妇女，进行妊娠前咨询。 有 GDM 史者再次妊娠时发生 GDM 的可能性为30%-50%，因此，产后 1 年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠 24-28 周再行 OGTT(B 级证据)。 糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应（如晨起恶心）引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。 糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy，DR)、糖尿病肾病 (diabetic nephropathy，DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。 （二）糖尿病并发症的评价 1．DR: 糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使 DR 进展的危险因素。有适应证时，如增殖性 DR，采取激光治疗可减少 DR 病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后 1 年（B 级证据。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。 2．DN: 妊娠可造成轻度 DN 患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者（血清肌酐>265 umol/L），或肌酐清除率